Tham khảo bài liên quan đến TEST Corona của BS Tuấn/Sydney
--
ĐN
Links
[1] https://www.facebook.com/t.nguyen.2016/posts/1273137866466861
[2] https://www.pathologyjournal.rcpa.edu.au/article/S0031-3025(20)30936-3/fulltext
[5] https://nguyenvantuan.info/2021/07/07/nen-ngung-dem-so-ca-nhiem
[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7920817
[9] https://www.bmj.com/content/bmj/suppl/2020/12/21/bmj.m4916.DC1/DHSCreply_Redacted.pdf
Không nên làm xét nghiệm Covid-19 trên 10 triệu người nguyenvantuan.info
Giới chức y tế Sài Gòn đang triển khai chương trình xét nghiệm Covid-19 trên 10 triệu cư dân thành phố. Cái note này sẽ trình bày 4 lí do tại sao không nên thực hiện một chương trình qui mô như vậy vì kém hiệu quả y tế, kém chính xác, và tốn quá nhiều tiền. Nên dành tiền để mua vaccine hơn là để xét nghiệm.
Hôm qua, tôi có đặt vấn đề về chương trình xét nghiệm Covid-19 trên 5 triệu người [1]. Một nhà báo cho biết rằng TPHCM dự định xét nghiệm 10 triệu người, chớ không phải 5 triệu như tôi đọc trên TN. Chương trình xét nghiệm chia thành 2 đợt, mỗi đợt 5 triệu người. Có lẽ đây là chương trình xét nghiệm qui mô lớn nhứt trên thế giới (?)
Rất khó biết chương trình xét nghiệm này có mục tiêu là gì. Tôi nghĩ chắc các bạn chủ trì chương trình biết, nhưng họ chưa chia sẻ với công chúng. Theo tôi, mục tiêu của bất cứ chương trình tầm soát (xét nghiệm đại trà có thể xem là tầm soát) là cứu người. Qui trình hết sức đơn giản: làm xét nghiệm tầm soát; phát hiện ca dương tính; làm xét nghiệm xác định; can thiệp (cách li hay điều trị); cứu người. Có thể xem mục tiêu tối hậu là giảm số ca tử vong trong cộng đồng.
Tôi có lí do để khuyên rằng không nên làm xét nghiệm như thế trong bối cảnh hiện nay, và nên nghĩ đến một chiến lược khác. Lí do thứ nhứt: số ca dương tính rất thấp Thấp là bao nhiêu? Hôm nọ, tôi có trình bày con số từ Úc cho thấy xét nghiệm xét nghiệm trên 7.4 triệu người, kết quả cho thấy có 0.4% (tức 4 trên 1000) có kết quả dương tính [2]. Nhưng con số sau cùng xét nghiệm trên 21.5 triệu người, có 0.1% (1 trên 1000 người) có kết quả dương tính [3]. Nếu dùng con số này (0.1%) làm điểm tham khảo, chúng ta dự báo rằng xét nghiệm trên 10 triệu người ở TPHCM sẽ cho ra kết quả 10,000 người có kết quả dương tính. Nói cách khác, 99.9% sẽ có kết quả âm tính.
Dĩ nhiên, 10000 người có kết quả dương tính không có nghĩa là phát hiện 10,000 ca nhiễm Covid-19. Tuy nhiên, con số 10,000 đó quá thấp để chúng ta dồn sức lực và tài chánh của người dân vào một chương trình qui mô như thế. Tôi sẽ giải thích tiếp dưới đây. Lí do thứ hai: chi phí quá tốn kém Thường, xét nghiệm bằng kĩ thuật RT-PCR khá tốn kém. Ở Úc, mỗi mẫu như thế tốn khoảng 150 đôla; nếu thêm xét nghiệm kháng thể IgG thì tốn đến 210 đôla. Nhưng ở Việt Nam thì chi phí, theo như một quảng cáo, là 750,000 đồng (tức gần 33 USD). Nếu xét nghiệm theo nhóm thì chi phí có thể là 460,000 đồng (20 USD). Nếu chúng ta lấy cái giá 20 USD là chi phí ‘bảo thủ’ (thấp), thì xét nghiệm trên 10 triệu người sẽ tốn 200 triệu USD, hay 4000 tỉ đồng.
Bốn ngàn tỉ đồng để phát hiện 10,000 ca dương tính. Tính bình quân, để phát hiện mỗi ca dương tính, người dân phải tốn 400 triệu đồng (hay 20,000 USD)! Có xứng đáng ‘đồng tiền bát gạo’ không? Tôi nghĩ đa số các bạn sẽ nói ‘không’.
Lí do thứ ba: lợi ích quá thấp
Ở trên, tôi nói rằng mục tiêu tối hậu của xét nghiệm đại trà không chỉ là phát hiện ca dương tính, mà là giảm tử vong. Bây giờ chúng ta thử xem qua giả định này. Hiện nay, chúng ta không có thuốc đặc trị cho bệnh nhân Covid-19, nhưng có vài thuốc được tái mục đích cho Covid-19 [4]. Những thuốc như Dexamethasone có thể giảm nguy cơ tử vong khoảng 36% [4].
Bây giờ chúng ta quay lại số ca cần điều trị. Giả dụ rằng chương trình xét nghiệm phát hiện 10,000 người bị nhiễm (một giả định lớn). Trong số này, chỉ có 3% là nặng và cần điều trị (theo số liệu của Bộ Y tế [5]), hay 300 bệnh nhân. Xác suất tử vong ở những bệnh nhân nặng này là khoảng 17% [6]. Do đó, con số tử vong dự kiến sẽ là 51 người. Tuy nhiên, họ sẽ được điều trị, nên con số tử vong là 0.17*0.64*300 = 32 người. Nói cách khác, chúng ta cứu được 18 người.
Bây giờ, chúng ta sẽ hỏi: cần tâm soát hay xét nghiệm bao nhiêu người để giảm 1 ca tử vong? Trong dịch tễ học, câu trả lời cho câu hỏi này là ‘number needed to screen’ (NNS). Con số này phụ thuộc vào hiệu quả của thuốc điều trị [chúng ta đã biết] và xác suất tử vong.
Chúng ta biết rằng xác suất tử vong là 51 / 10,000,000 = 0.0000051. Nhưng vì họ được tầm soát / xét nghiệm và điều trị, nên xác suất tử vong mà chương trình xét nghiệm đem lại là 0.0000051*0.64 = 0.00000326. Suy ra, số người cần xét nghiệm để giảm MỘT ca tử vong là:
1 / (0.0000051 – 0.00000326) = 543,478. Tức là, chúng ta phải tầm soát 543,478 để giảm 1 ca tử vong. Chi phí để xét nghiệm để giảm 1 ca tử vong là: 10,869,560 USD.
Chính tôi cũng ngạc nhiên khi thấy con số quá cao như thế. Điều này càng nói lên rằng chúng ta sẽ phải chi rất nhiều tiền, nhưng không đem lại hiệu quả cho công chúng bao nhiêu. Lí do thứ tư: sai sót trong xét nghiệm Hôm trước tôi có giải thích rằng xét nghiệm đại trà dễ dẫn đến sai sót về kết quả. Sai sót xuất phát từ 2 nguồn: khâu lấy mẫu và khâu xét nghiệm. Lấy mẫu đại trà ngoài cộng đồng, trong môi trường không có kiểm soát, rất dễ bị ‘contaminated’, nhứt là khi các mẫu được gom vào một rọ. Đó là chưa nói đến bảo quản mẫu trước khi chuyển về phòng xét nghiệm.
Độ chính xác của xét nghiệm còn tuỳ thuộc vào nơi lấy mẫu. Chẳng hạn như có nghiên cứu cho thấy lấy mẫu ở cổ họng kém chính xác bằng lấy mẫu ở mũi.
Kĩ thuật xét nghiệm PCR tuy rất chính xác, nhưng vẫn có kết quả dương tính giả và âm tính giả. Dương tính giả là khi người ta có kết quả dương tính, nhưng họ không bị nhiễm. Âm tính giả là khi họ có kết quả âm tính, nhưng thật ra họ đã bị nhiễm. Tỉ lệ dương tính giả là khoảng 7% và âm tính giả có thể lên đến 20% [7].
Tuy con số không cao , nhưng nếu các bạn áp dụng cho 10 triệu người thì sẽ thấy rất cao. Lấy kết quả seroprevalence mà giả dụ (nhấn mạnh là ‘giả định’) rằng có 0.24% trong cộng đồng bị nhiễm [8], và nếu xét nghiệm tất cả 10 triệu người, chúng ta kì vọng sẽ có kết quả (xem giản đồ minh hoạ):
Sai sót trong xét nghiệm (dương tính giả và âm tính giả). Như vậy, các bạn thấy con số sai sót quá lớn: 703,120 nguời sẽ có kết quả sai. Dĩ nhiên, những con số đó có thể sai, vì giả định có thể không đúng. Nhưng tôi tin rằng dù có sai thì con số kết quả xét nghiệm dương tính giả và âm tính giả vẫn hơn 500,000 người.
Thay đổi chiến lược xét nghiệm Từ trong tim, tôi vẫn nghĩ đến xét nghiệm trong cộng đồng, và đã từng lên tiếng từ năm ngoái khi dịch chưa cao. Tôi nghĩ nên thay đổi chiến lược xét nghiệm: thay vì làm trên 10 triệu người, nên làm xét nghiệm ngẫu nhiên.
Theo phương án xét nghiệm ngẫu nhiên, chúng ta sẽ ứng dụng cách lấy mẫu theo cụm (cluster sampling). Chúng ta sẽ đi đến từng phường, và lấy ngẫu nhiên một số hộ gia đình. Lí do lấy gia đình là vì đa số các ca nhiễm là trong nhà (kinh nghiệm bên Úc). Chúng ta sẽ xem gia đình là đơn vị lấy mẫu. Còn lấy bao nhiêu thì là vấn đề kĩ thuật tính toán (sẽ bàn sau). Với cách lấy mẫu theo cụm như thế, chúng ta bảo đảm bao trùm cả thành phố, mà không cần phải xét nghiệm trên 10 triệu người. Cách làm này sẽ tiết kiệm rất nhiều tiền mà vẫn cho ra kết quả có tính khoa học cao. *** Tóm lại, tôi đã giải thích tại sao một chương trình xét nghiệm đại trà như thế ở TPHCM sẽ tốn rất nhiều tiền, không có hiệu quả y tế cộng đồng, và không chính xác. Ở Anh, từ cuối năm ngoái, người ta cũng không làm như thế. Một quan chức cao cấp trong Bộ Y tế (Lord Bethell) viết rằng “Hiện nay, chúng tôi không có kế hoạch xét nghiệm đại trà; xét nghiệm bằng cách quét [cổ họng] không có triệu chứng không phải là một phương pháp chính xác để tầm soát trong dân số, bởi vì nguy cơ âm tính giả quá cao” [9] (Nguyên văn: ‘We are not currently planning mass asymptomatic testing; swab testing people with no symptoms is not an accurate way of screening the general population, as there is a real risk of giving false reassurance.’) Trích thư của Lord Bethell gởi cho một dân biểu nói rằng Bộ Y tế Anh không làm xét nghiệm Covid-19 đại trà
Bên Anh người ta đã qua trải nghiệm xét nghiệm Covid-19 đại trà và họ không làm nữa. Nên ngưng chương trình xét nghiệm đại trà, và suy nghĩ cách làm khác cho hiệu quả hơn và ít tốn kém hơn. Nên dành số tiền dành cho xét nghiệm để đầu tư vào mua vaccine vì tiêm vaccine là ưu tiên số 1 hiện nay (chớ không phải xét nghiệm đại trà).
|
Testen Sie nicht auf Covid-19 bei 10 Millionen Menschen nguyenvantuan.info
Die Gesundheitsbehörden von Saigon führen ein Covid-19-Testprogramm für 10 Millionen Stadtbewohner durch. Dieser Hinweis wird vier Gründe , warum präsentieren ein Programm dieser Größenordnung sollte nicht umgesetzt werden wegen ihrer medizinischen Ineffizienzen, seine ungenau, und seine Kosten. Es ist besser, Geld für Impfstoffe auszugeben als für Tests.
Gestern habe ich nach dem Covid-19-Testprogramm bei 5 Millionen Menschen gefragt [1]. Ein Journalist sagte, dass Ho-Chi-Minh-Stadt plant, 10 Millionen Menschen zu testen, nicht 5 Millionen, wie ich in TN gelesen habe. Das Testprogramm gliedert sich in zwei Phasen mit jeweils 5 Millionen Teilnehmern. Dies ist wahrscheinlich das größte Testprogramm der Welt (?) Es ist schwer zu wissen, worum es bei diesem Testprogramm geht. Ich denke, die Gastgeber wissen es, aber sie haben es nicht mit der Öffentlichkeit geteilt. Meiner Meinung nach besteht das Ziel jedes Screening-Programms (Massentests können als Screening betrachtet werden) darin, Leben zu retten. Der Prozess ist sehr einfach: Machen Sie einen Screening-Test; positive Fälle erkennen; einen bestimmten Test durchführen; Intervention (Isolation oder Behandlung); Hilf Menschen. Das ultimative Ziel kann darin gesehen werden, die Zahl der Todesfälle in der Gemeinde zu reduzieren.
Ich habe Grund, im gegenwärtigen Kontext von solchen Tests abzuraten, und dass eine andere Strategie in Betracht gezogen werden sollte. Der erste Grund: Die Zahl der positiven Fälle ist sehr gering Wie niedrig ist es? Neulich präsentierte ich Zahlen aus Australien, die zeigen, dass Tests an 7,4 Millionen Menschen ein positives Ergebnis von 0,4 % (dh 4 von 1000) zeigten [2]. Aber die endgültige Zahl wurde an 21,5 Millionen Personen getestet, wobei 0,1% (1 von 1000 Personen) positive Ergebnisse lieferten [3]. Unter Verwendung dieser Zahl (0,1 %) als Bezugspunkt prognostizieren wir, dass das Testen von über 10 Millionen Menschen in HCMC zu 10.000 positiven Ergebnissen führen wird. Mit anderen Worten, 99,9 % haben ein negatives Ergebnis. 10.000 positiv getestete Personen bedeuten natürlich nicht, dass 10.000 Fälle von Covid-19 nachgewiesen wurden. Diese Zahl von 10.000 ist jedoch zu gering, um die Energie und das Geld der Menschen in ein so umfangreiches Programm zu stecken. Ich werde es weiter unten erklären.
Der zweite Grund: Die Kosten sind zu teuer Normalerweise ist das Testen durch RT-PCR-Technik ziemlich teuer. In Australien kostet jedes dieser Modelle etwa 150 US-Dollar; Das Hinzufügen eines IgG-Antikörpertests kostet 210 US-Dollar. Aber in Vietnam betragen die Kosten laut einer Anzeige 750.000 VND (fast 33 USD). Beim Testen in Gruppen können die Kosten 460.000 VND (20 USD) betragen. Wenn wir den Preis von 20 US-Dollar als „konservative“ (niedrige) Kosten betrachten, dann würden Tests an 10 Millionen Menschen 200 Millionen US-Dollar oder 4 Billionen US-Dollar kosten.
Viertausend Milliarden VND, um 10.000 positive Fälle zu erkennen. Um jeden positiven Fall zu erkennen, müssen die Menschen im Durchschnitt 400 Millionen VND (oder 20.000 USD) ausgeben! Ist es das „große Geld“ wert ? Ich denke, die meisten von Ihnen werden 'nein' sagen.
Der dritte Grund: Der Nutzen ist zu gering
Oben habe ich gesagt, dass das ultimative Ziel von Massentests nicht nur darin besteht, positive Fälle zu erkennen, sondern auch die Todesfälle zu reduzieren. Werfen wir nun einen Blick auf diese Annahme. Derzeit haben wir kein spezifisches Medikament für Covid-19-Patienten, aber es gibt mehrere Medikamente, die für Covid-19 umfunktioniert werden [4]. Medikamente wie Dexamethason können das Sterberisiko um etwa 36 % senken [4]. Kommen wir nun zurück auf die Zahl der Fälle, die behandelt werden müssen. Angenommen, das Testprogramm erkennt 10.000 Infizierte (eine große Annahme). Davon sind nur 3 % schwer und behandlungsbedürftig (nach Angaben des Gesundheitsministeriums [5]) oder 300 Patienten. Die Sterbewahrscheinlichkeit dieser kritisch kranken Patienten liegt bei etwa 17 % [6]. Infolgedessen wird die Zahl der Todesopfer voraussichtlich 51 betragen. Sie werden jedoch behandelt, sodass die Zahl der Todesopfer 0,17*0,64*300 = 32 Personen beträgt. Mit anderen Worten, wir haben 18 Menschen gerettet. Nun werden wir fragen: Wie viele Menschen müssen untersucht oder getestet werden, um 1 Todesfall zu reduzieren? In der Epidemiologie lautet die Antwort auf diese Frage „Number Needed to Screen“ (NNS). Diese Zahl hängt von der Wirksamkeit der Behandlung (wir wissen es bereits) und der Wahrscheinlichkeit des Todes ab.
Wir wissen, dass die Sterbewahrscheinlichkeit 51 / 10.000.000 = 0,0000051 beträgt. Da sie jedoch gescreent/getestet und behandelt werden, beträgt die vom Testprogramm angegebene Sterbewahrscheinlichkeit 0,0000051*0,64 = 0,00000326. Infolgedessen beträgt die Anzahl der Personen, die getestet werden müssen, um EINEN Todesfall zu reduzieren: 1 / (0,0000051 – 0,00000326) = 543,478. Das heißt, wir müssen 543.478 überprüfen, um 1 Todesfall zu reduzieren. Die Kosten für Tests zur Reduzierung von 1 Todesfall betragen: 10.869.560 USD.
Ich selbst war überrascht, eine so hohe Zahl zu sehen. Dies zeigt weiter, dass wir viel Geld ausgeben müssen, aber nicht viel Wirkung in der Öffentlichkeit haben.
Grund 4: Fehler beim Testen Ich habe neulich erklärt, dass Massentests anfällig für Fehler in den Ergebnissen sind. Fehler kommen aus zwei Quellen: Stichproben und Tests. Massenproben in der Gemeinde in einer unkontrollierten Umgebung sind sehr anfällig für „Kontaminationen“, insbesondere wenn die Proben in einem einzigen Korb gesammelt werden. Ganz zu schweigen von der Konservierung von Proben vor dem Transfer ins Labor. Die Genauigkeit des Tests hängt davon ab, wo die Probe entnommen wird. Zum Beispiel gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass die Entnahme von Rachenproben weniger genau ist als Nasenproben. Obwohl die PCR-Testtechnik sehr genau ist, gibt es immer noch falsch positive und falsch negative Ergebnisse. Falsch positiv sind, wenn Menschen positiv getestet werden, aber nicht infiziert sind. Ein falsch negatives Ergebnis liegt vor, wenn sie ein negatives Ergebnis haben, aber tatsächlich infiziert sind. Die Falsch-Positiv-Rate beträgt etwa 7 % und die Falsch-Negative-Rate kann bis zu 20 % betragen [7]. Die Zahl ist zwar nicht hoch, aber wenn Sie sie auf 10 Millionen Menschen anwenden, wird sie sehr hoch sein. Nehmen wir das Seroprävalenzergebnis, das davon ausgeht (Hervorhebung liegt auf „Annahme“), dass 0,24 % der Bevölkerung infiziert sind [8], und wenn alle 10 Millionen Menschen getestet werden, würden wir das Ergebnis erwarten (siehe Vereinfachung). · positiv: 717.520 Personen, davon aber 698.320 Personen. · negativ: 9.282.480, aber davon werden 4800 falsch negativ sein.
Testfehler (falsch positive und falsch negative). Sie sehen also, dass die Anzahl der Fehler zu groß ist: 703.120 Personen werden falsche Ergebnisse erhalten. Diese Zahlen könnten natürlich falsch sein, weil die Annahme möglicherweise nicht stimmt. Aber ich glaube, selbst wenn es falsch ist, beträgt die Zahl der falsch positiven und falsch negativen Testergebnisse immer noch mehr als 500.000 Menschen. Ändern der Teststrategie Aus tiefstem Herzen denke ich immer noch an Tests in der Community und habe mich seit letztem Jahr geäußert, als die Epidemie nicht hoch war. Ich denke, die Teststrategie sollte geändert werden: Anstatt über 10 Millionen Menschen zu testen, sollten Zufallstests durchgeführt werden. Gemäß dem Stichprobenplan werden wir Cluster-Sampling anwenden. Wir gehen zu jeder Station und wählen eine zufällige Anzahl von Haushalten aus. Der Grund für die Heirat liegt darin, dass die meisten Infektionen zu Hause stattfinden (australische Erfahrung). Als Stichprobeneinheit betrachten wir die Familie. Wie viel zu nehmen ist, ist eine Frage der technischen Berechnung (wird später erörtert). Mit einem solchen Cluster-Sampling decken wir mit Sicherheit die ganze Stadt ab, ohne mehr als 10 Millionen Menschen testen zu müssen. Diese Methode spart viel Geld und liefert dennoch hochwissenschaftliche Ergebnisse. *** Zusammenfassend habe ich erklärt, warum ein solches Massentestprogramm bei HCMC viel Geld kosten würde, keine Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit hätte und ungenau wäre. In Großbritannien haben die Leute das seit Ende letzten Jahres nicht mehr getan. Ein hochrangiger Beamter des Gesundheitsministeriums (Lord Bethell) schrieb: „Derzeit haben wir keine Pläne für Massentests; asymptomatische [Hals]-Scans sind keine genaue Methode zum Screening in der Bevölkerung, weil das Risiko falsch negativer Ergebnisse zu hoch ist“ [9] (Ursprünglich: „Wir planen derzeit keine asymptomatischen Massentests; keine genaue Methode zum Screening der allgemeinen Bevölkerung, da die Gefahr besteht, falsche Beruhigungen zu geben .') Zitat aus Lord Bethells Brief an einen Abgeordneten, in dem es heißt, dass das britische Gesundheitsministerium keine Covid-19-Massentests durchführt In Großbritannien haben Menschen Covid-19-Massentests erlebt und tun es nicht mehr. Das Massentestprogramm sollte gestoppt und über einen anderen Weg nachgedacht werden, der effektiver und kostengünstiger ist. Das Geld, das für Tests ausgegeben wird, sollte in den Kauf eines Impfstoffs investiert werden, da die Impfung derzeit die Priorität Nummer 1 ist (keine Massentests).
|
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét